PharmaCafe.com

เมื่อ 14 ส.ค.. 09 ศาลรัฐ Ohio ตัดสินให้เภสัชกรชื่อ Eric Cropp จาก Rainbow Babies & Children's Hospital ถูกจำคุก 6เดือน และถูกกักตัวในบ้านอีก 6 เดือน (ทัณฑ์บน 3 ปี, ทำงานให้สังคม 400 ชม, ปรับเงิน $5000) professional license ของเค้าก็ถูกยกเลิกไปอย่างถาวร เนื่องจากข้อหาฆ่าคนตายโดยไม่เจตนา...

เพราะ ว่าเมื่อปี 2006 Mr. Cropp เช็คยาพลาด ทำให้มีการจ่ายยาเตรียม chemo ที่ผสมผิดโดย pharmacy technician ซึ่งแทนที่จะมี sodium อยู่ 1% กลับมี sodium อยู่ 23% ทำให้เด็กอายุ 2 ขวบคนนึงชื่อ Emily ตายจากการที่ได้รับ chemotherapy ที่ผสมผิด

จากการ investigate สิ่งแวดล้อมในการทำงานของเค้าวันนั้นก็คือ...

- ระบบคอมล่มในตอนเช้า ทำให้มี order กองอยู่มาก
- คนขาด
- งานเยอะจนไม่ได้เบรกและทำตามขั้นตอนปกติไม่ทัน
- Phar tech คนที่เตรียมยากำลังวางแผนจัดงานแต่งงานของตัวเอง และถูกขัดจังหวะบ่อยๆ
- พยาบาลโทรมาทวงยา ก็เลยรีบเข้าไปเช็คยาส่งไปให้ ทั้งๆที่อีกหลายชั่วโมงกว่าจะให้ยาจริง

ใครอยากอ่านและเห็นรูปข่าวก็ดูจาก http://www.cleveland.com/crime/index.ss ... _sent.html
และ
http://ashpblog.squarespace.com/blog/ca ... ent-safety

อยากให้พวกเราช่วยกันประชาสัมพันธ์ เพื่อเป็นอุทาหรณ์ จะได้เพิ่มความระมัดระวังในการทำงานครับ

ถ้าขาดคนควรจะแจ้งหัวหน้าในทราบ
ไม่ควรยอมให้ความวุ่นวาย ล่าช้าเป็นเหตุให้เกิดความเสี่ยง
อยู่ร้านยาก็มีสภาพเช่นนี้ในบางครั้งเหมือนกัน

โรงพยาบาลหลายแห่งก็มีปัญหานี้

ยกเว้น

คนที่เตรียมยากำลังวางแผนจัดงานแต่งงาน นี่แหละ

เป็นอุทาหรณ์ที่พึงสังวรณ์ จริงๆ

กำลังคน
ระบบคอม

เป็นปัญหาที่ thailand ต้องเผชิญอยู่ทุกวัน

เป็นปัญหาที่หลายแห่งในประเทศไทยก็เป็น เพียงแต่ยังไม่เกิดเหตุร้ายแรงเหมือนเค้า

รึว่าเกิดแต่เรื่องเงียบเพราะไม่ฟ้องอันนี้ก็ไม่รู้แฮะ ^^

- ระบบคอมล่มในตอนเช้า ทำให้มี order กองอยู่มาก
- คนขาด
- งานเยอะจนไม่ได้เบรกและทำตามขั้นตอนปกติไม่ทัน
- Phar tech คนที่เตรียมยากำลังวางแผนจัดงานแต่งงานของตัวเอง และถูกขัดจังหวะบ่อยๆ>> ข้อนี้ไม่เคยเจอ
- พยาบาลโทรมาทวงยา ก็เลยรีบเข้าไปเช็คยาส่งไปให้ ทั้งๆที่อีกหลายชั่วโมงกว่าจะให้ยาจริง

ระดับปฏิบัติงานเจอกันจนจะกลายเป็นเรื่องปกติ ผู้บริหารไม่รู้เพราะไม่ได้ทำ ทำอย่างเดียว (ทำเรื่องที่เสนอมาเงียบหายไป) - -*